Cresce la spesa privata delle famiglie, si indebolisce l’equità e il Servizio sanitario rischia di non essere più adeguato ai bisogni sociosanitari di una popolazione che cambia. Sono le tendenze che emergono dal 21° Rapporto del Centro per la Ricerca Economica Applicata in Sanità (Crea Sanità).

Fin dalla sua nascita l’obiettivo del servizio sanitario nazionale è stato quello di garantire una copertura universale e globale dei bisogni di salute. Tuttavia, i dati mostrano uno scarto crescente tra principio e realtà. Un dato su tutti lo dimostra: rispetto agli anni Ottanta, la quota di famiglie che sostiene spese sanitarie private è aumentata dal 50,8% al 70%, un andamento che appare “disallineato” rispetto alla promessa fondativa del servizio sanitario. 

Il fenomeno non è recente: l’84% dell’aumento del numero di famiglie che ricorrono alla spesa privata si concentra negli anni Novanta. In quel decennio la spesa sanitaria pubblica cresceva in media del 4,4% annuo (+0,8% in termini reali), mentre quella privata aumentava di oltre il doppio (+10,7%). Dopo il 2000, invece, la crescita di spesa pubblica e privata si è allineata (+2,7% medio annuo, pari a +0,7% in termini reali).

Il peso crescente della spesa sanitaria sui bilanci familiari

L’aumento del numero di famiglie che spendono privatamente per la sanità procede di pari passo con l’incremento dell’incidenza di tali spese sui bilanci domestici. Oggi i consumi sanitari rappresentano in media il 4,3% della spesa familiare, una quota più che raddoppiata rispetto al passato, che arriva al 6,8% tra le famiglie meno istruite.

Ancora una volta, il carico maggiore grava sui nuclei più fragili: il 60% delle famiglie meno abbienti sostiene oggi il 37,6% della spesa sanitaria privata complessiva, contro il 27,6% di alcuni decenni fa.

Un’equità “rimasta sulla carta”

Il Rapporto del Crea Sanità evidenzia come l’incremento della spesa sanitaria privata sia stato tre volte più elevato tra le famiglie meno abbienti rispetto a quelle con maggiori risorse economiche. Ancora più marcato l’aumento (+28,7%) tra i nuclei con un basso livello di istruzione.

Anche le differenze territoriali riservano sorprese. Se in passato la maggiore incidenza della spesa privata si registrava nel Nord-Est, oggi il fenomeno è più accentuato nel Centro e nel Mezzogiorno. In particolare, nel Sud la crescita della spesa privata sembra riflettere non tanto una maggiore capacità di spesa, quanto carenze del servizio pubblico.

Nel Centro e nel Mezzogiorno, infatti, la spesa privata è cresciuta molto più del reddito disponibile, sottraendo risorse ad altri consumi essenziali. Un segnale che le famiglie percepiscono le prestazioni sanitarie extra-Ssn come necessarie e non rinviabili.

Accesso difficile e disagio economico

Tra le ragioni che spingono le famiglie verso il privato, il Rapporto segnala una difficoltà di accesso al sistema pubblico, soprattutto per i nuclei più fragili. Le spese per prestazioni inserite in percorsi di cura risultano sostanzialmente omogenee tra i gruppi sociali, mentre quelle a scopo preventivo sono più elevate tra le famiglie meno abbienti e meno istruite. Il rischio è che queste famiglie siano costrette a pagare privatamente per riuscire a entrare nei percorsi di cura del Ssn in tempi accettabili.

Non sorprende, quindi, che 2,3 milioni di residenti registrino un disagio economico legato alla sanità, tra impoverimento o rinuncia alle cure per motivi economici, un dato in crescita costante e particolarmente rilevante nel Mezzogiorno. Inoltre, oltre quattro milioni di famiglie affrontano “spese catastrofiche”, soprattutto per odontoiatria e assistenza di lunga durata, settori in cui la tutela pubblica appare largamente insufficiente.

Razionalizzare o razionare?

Negli anni Novanta, la riforma del Ssn puntava a contenere la spesa pubblica attraverso l’efficientamento del sistema, sintetizzato nello slogan “razionalizzare per non razionare”. I dati suggeriscono però che il contenimento si sia tradotto, in larga parte, in tagli che hanno trasferito oneri sulle famiglie.

La quota di copertura pubblica della spesa sanitaria è scesa dall’81% iniziale al 72,6%, un valore inferiore alla media dei Paesi europei di riferimento. Con il federalismo si è registrato un parziale recupero, interrotto però dalle crisi del 2008-2009 e dalla stagnazione economica successiva.

Nel complesso, la spesa sanitaria pubblica italiana presenta oggi un divario vicino al 45% rispetto alla media dei Paesi europei. Anche la spesa privata è inferiore (-13%), ma rimane elevata rispetto alle reali possibilità economiche della popolazione, considerando che il Pil italiano è più basso del 20,6%.

Demografia, società e nuovi bisogni

Dalla nascita del Ssn, l’Italia è profondamente cambiata. Oggi si contano quasi cinque milioni di over 75 in più, 27.000 decessi annui aggiuntivi e 140.000 nascite in meno ogni anno. Pur senza un aumento della disabilità, si registrano 1,5 milioni di persone multicroniche in più e, negli ultimi dieci anni, un incremento del 10% dei non autosufficienti.

A questi fattori demografici si sommano quelli sociali: in vent’anni le famiglie monopersonali sono cresciute del 5% (quelle di over 65 raggiungono il 16,9%) e il livello di istruzione è aumentato, con quasi il 5% di laureati in più.

Ne deriva una crescita dei bisogni “ibridi”, insieme sanitari e sociali, e una crescente discrepanza tra bisogni e aspettative. In un contesto in cui la cronicità pesa più delle acuzie, i bisogni diventano meno standardizzabili e le aspettative più articolate.

Le aspettative dei cittadini e l’esperienza con il SSN

Intanto cala la soddisfazione degli italiani verso il servizio sanitario. Una survey del Crea Sanità mostra che la soddisfazione resta elevata per la medicina generale e l’accesso ai farmaci; insufficiente per residenzialità, assistenza domiciliare e non autosufficienza; intermedia per ospedali e specialistica ambulatoriale. La carenza più evidente riguarda proprio la risposta ai bisogni “ibridi” della fragilità.

Le modalità di erogazione dei servizi incidono fortemente sulle aspettative. Dopo le liste di attesa, indicate come principale motivo di insoddisfazione dal 62,4% della popolazione, seguono i tempi “persi” durante l’erogazione delle prestazioni (44,6%). Al contrario, i servizi che hanno adottato prima soluzioni digitali e di presa in carico a distanza godono di maggiore apprezzamento.

Un’ulteriore survey, condotta con ANDOS su circa 900 donne operate al seno, evidenzia che quasi il 90% riesce a effettuare i controlli nei tempi previsti, ma meno della metà beneficia di prenotazioni dirette da parte della struttura di riferimento. Il rispetto dei tempi è spesso garantito ricorrendo al privato: il 27% delle pazienti paga di tasca propria. 

Dal Servizio sanitario al Sistema Salute

Secondo il Crea questi dati impongono un cambio di paradigma. Universalismo, globalità, equità, umanizzazione, appropriatezza ed efficienza restano principi validi, ma vanno reinterpretati.

Le risposte offerte dal servizio sanitario deve estendersi dai percorsi clinici ai bisogni “ibridi” sociosanitari, superando una integrazione sociosanitaria che oggi appare ancora una chimera. Il Rapporto propone una governance unica, trasformando il Ssn in un “servizio per le prestazioni di tutela in natura”.

Anche l’umanizzazione va ridefinita: accanto alla qualità clinica, dovrebbe diventare un diritto garantire servizi che riducano l’impatto della malattia sulla vita quotidiana dei pazienti e delle loro famiglie.

Il Crea suggerisce inoltre di adottare una logica “One Health”, con una governance nazionale capace di coordinare politiche sanitarie, economiche e industriali, recuperando l’insegnamento della pandemia sul legame tra salute e sviluppo economico.

Infine, va ripensato il concetto di appropriatezza, oggi troppo legato a una dimensione esclusivamente clinica. Nei contesti di cronicità e multidimensionalità dei bisogni, diventa necessario considerare anche le aspettative della popolazione e la loro “meritorietà sociale”.

Poiché l’appropriatezza è alla base dei Livelli Essenziali di Assistenza, la sua ridefinizione deve confrontarsi con le risorse disponibili. Da qui l’invito, per ragioni di equità, a passare – dove necessario – da un razionamento implicito a uno esplicito, definendo priorità politiche trasparenti. Tra i criteri suggeriti, l’impatto economico delle cure sui bilanci familiari.